Što moramo znati prije trudnoće i kako debljina može utjecati na neplodnost otkrili smo u razgovoru s liječnicom Dinkom Pavičić Baldani

Ginekologinja se bavi neplodnošću žena, pomognutom oplodnjom, sindromom policističnih jajnika (PCOS), menopauzalnom medicinom i kontracepcijom, a upravo je zato, kao vrhunska stručnjakinja u tim područjima, idealna osoba da odgovori ženama na ova, ali i sva druga pitanja koja ih mogu mučiti prilikom planiranja trudnoće.

Dotaknuli smo se svih gorućih tema uz koje se vežu problemi za začećem i neplodnost, kao što su starija reprodukcijska dob i kronične bolesti poput onih štitnjače, ali smo razgovarali i o debljinu kao problemu koji utječe ne samo na plodnost žene, već i muškaraca. Kako se rješavaju problemi sa začećem povezani s debljinom, zašto je važan multidisciplinaran pristup tom problemu te koja je uloga GLP-1 lijekova za debljinu, kao što je Wegovy, otkrila nam je Pavičić Baldani te je ujedno naglasila na što sve moramo obratiti pozornost prilikom planiranja trudnoće.

MagMe: Većina naših čitateljica nalazi se u, po nama, najljepšoj dobi i planiraju trudnoću. Što svaka žena mora znati u trenutku kad počne planirati trudnoću i majčinstvo?

Dinka Pavičić Baldani: Ovako je zanimljivo kad kažete najljepšoj ili nekoj optimalnoj dobi jer se zapravo vrlo često raspravlja što to znači optimalna dob ili najbolja dob. S jedne strane, naravno, postoji biološka dob koja je optimalna između 25. i 30. godine života, jer tada imamo najveći broj jajnih stanica koje su, naravno, najkvalitetnije. Najmanje postoji hormonalni disbalans i općenito su najmanji rizici u trudnoći. Nakon 30. godine smanjuje se broj jajnih stanica i on je postepeno ide prema dolje. Međutim, nakon 35. godine taj pad broja jajnih stanica i kvalitete već ide drastično prema dolje, da bi, recimo, sa 40 godina žena imala svega pet posto šanse da spontano zanese u jednom menstruacijskom ciklusu, a rizici komplikacija u trudnoći drastično rastu.

Međutim, s druge strane, naravno da postoji jedna socijalna, možemo reći psihološka optimalna dob, kad se žena osjeća sigurnije, kad je zapravo zadovoljna s obiteljsko situacijom, ekonomski i karijerno. I često se ta socijalna dob zapravo ne podudara sa biološkom, tako da zapravo uvijek naglašavamo da kod planiranja obitelji treba uvijek računati da biološka dob ne čeka socijalnu, optimalnu dob i ako se zaista planira rađanje u starijoj reprodukcijskoj dobi, onda bi bilo vrijedno prije provjeriti i hormonski status, rezervu jajnika, funkciju štitnjače i uopće zdravstveno stanje kako bi se i u toj dobi, koja naravno nije nemoguća, ali imamo znatno manje šanse za začeće, optimalno pripremili za trudnoću.

Kad općenito govorimo o pripremama za trudnoću, postoji jedan termin u ginekologiji koji mi zovemo prekoncepcijska skrb, u kojoj postoje točno određeni koraci kojima se ženama preporučuju da se optimalno pripremi za trudnoću. To je prije svega provjera općeg zdravstvenog stanja. Kod žena koje nemaju nikakvu kroničnu bolest bi bilo uputno prije trudnoće provjeriti kompletnu krvnu sliku, željezo, razinu vitamina D, funkciju štitnjače, jer ti poremećaji mogu utjecati i na plodnost i na ishod trudnoće. Kod žena koje imaju neku kroničnu bolest kao što su astma, epilepsija, dijabetes – ne mora biti nekakva strašna bolest – bilo bi idealno tu kroničnu bolest dovesti na jednu razinu koja je optimalna kako bi se pripremila za trudnoću i zapravo se treba napraviti konzultacija sa liječnikom kako bi se lijekovi koji se koriste kod tih bolesti prilagoditi trudnoći.

Naravno da bi bilo uputno napraviti ginekološki pregled i ultrazvuk da se vidi položaj maternice, izgled jajnika i slično te učiniti PAPA test, ako nije učinjen zadnjih godinu, dvije. Po potrebi testirati na infekcije koje mogu umanjiti plodnost kao što su klamidija, ureaplazma, mikoplazma i slično. I ono što je vrlo, vrlo važno je zapravo uskladiti indeks tjelesne mase sa optimalnim vrijednostima za trudnoću i prehrambene navike. Trebaju se modificirati prehrambene navike tako da se optimalno unosi proteina, ugljikohidrata i slično.

I ono što je vrlo važno za žene, to je suplementacija određenim dodacima prehrani. Uvijek se treba savjetovati da najmanje tri mjeseca prije trudnoće žene uzimaju 400 miligrama folne kiseline zato što nedostatak folne kiseline povećava rizik nekakvih neuralnih defekata kod djece. Naravno da u slučaju žena koje su anemične treba suplementirati željezo – zato se to i provjerava prije, kao vitamin D, i svakako provjeriti funkciju štitnjače, jer u slučaju da hormoni štitnjače nisu u optimalnim vrijednostima, to može dovesti do, ne samo poteškoća sa začećem, nego i veće učestalosti spontanih pobačaja i komplikacija u trudnoći.

To je preconception care, ne samo jedan ginekološki pregled, nego čitav niz koraka koje bi trebalo napraviti kako bi se pripremilo ženu za trudnoću, kako bi ta trudnoća bila zdrava ne samo za nju, nego i za njezino buduće dijete.

MagMe: Trendovi se kreću u smjeru da sve više zaposlenih žena za majčinstvo odlučuje u zrelijoj dobi i potencijalno završava u vašoj ordinaciji. Sve češće se zbog toga neplodnost povezuje s godinama, no je li to zaista tako ili postoje i drugi razlozi zbog kojih žene, odnosno parovi imaju problema sa neplodnošću?

DPB: Odgađanje rađanja u stariju reprodukcijsku dob je svakako jedan od ključnih razloga porasta neplodnosti. Kao što sam rekla s 35 godina taj pad plodnosti zaista već ide drastično, strmoglavo dolje, a mi se s druge strane s 35 godina osjećamo super vitalno i kao da smo u najboljim godinama. To je zapravo jedan od ključnih čimbenika porasta neplodnosti, ne samo u Hrvatskoj, nego u cijelom svijetu.

MagMe: A utječu li, uz to, na neplodnost i svakodnevni čimbenici? Svi smo manje-više izloženi sjedalačkom načinu života, ne stignemo vježbati, imamo stres na poslu – to su sve stvari koje smatramo normalnima, uzimamo zdravo za gotovo. Jesu li i ti čimbenici isto problem i uopće koliko ljudi znaju za to?

DPB: Apsolutno. Jedan od ključnih parametara zbog čega dolazi do porasta neplodnosti je pretilost. U Hrvatskoj su ljudi sad praktički najdeblji u Europi. Preskočili smo i Maltu. Djeca su najdeblja, što je jedna velika tragedija. Mi ginekolozi često govorimo da mi živimo u vrijeme sudara dvaju epidemija: neplodnosti i debljine, i zapravo nije jasno je li je stvarno to sudar dvaju epidemija ili je upravo taj porast debljine doveo do porasta neplodnosti, odnosno uzrokovao neplodnost. I mislim da za to ljudi nisu vrlo često svjesni.

MagMe: Što mislite koliko su ljudi svjesni činjenice da ovo što ste naveli, odnosno konkretno debljina, može potencijalno biti glavni razlog otežanog začeća?

DPB:  Nažalost, mislim da ne, dok ne dođu s problemom neplodnosti, pa onda osvještavamo problem debljine.

Ono što mislim da bi svi trebali znati je da debljina sama po sebi dva puta više povećava rizik da nećete imati ovulacije.

Jer u debljini se luči previše estrogena, stvara se inzulinska rezistencija koja onda šalje pogrešne signale u naš mozak, koji onda sprječava ili prorjeđuje ovulacije. Znači, dva puta češća je ta anovulatorna neplodnost. Međutim, činjenica je da žene koje čak imaju i redovite menstruacijske ciklus i ovulaciju, imaju između 26 i 43 posto manju šansu za začeće, unatoč tome. Međutim, nije to samo problem zanošenja. Problem je zapravo i kvalitete trudnoće, jer žene s prekomjernom tjelesnom masom i s debljinom imaju čitav niz komplikacija u trudnoći. Puno češće se pojavljuju hipertenzija, češći su spontani pobačaji, češći je gestacijski dijabetes, rađanje carskim rezom i čitav niz komplikacija djeteta.

Ali postoji jedan parametar koji, kad kažem ženama koje se bore s neplodnosti i debljinom, ih najviše trzne. Postoji epigenetski prijenos debljine, odnosno transgeneracijski prijenos debljine. Što to znači? Znači da debljina ne nastaje samo zato što prekomjerno kasnije u životu jedemo. Danas se, naime, zna da majka, ako ulazi pretila u trudnoći ili prekomjerno dobije kilograme u trudnoći, senzibilizira mozak svog djeteta, mijenja ga. I tako zauvijek zapravo ima želju da više jede i manje se metabolički troši. Pretile majke daju 264 puta povećanje šanse svojoj djeci da i ona budu pretila i da budu s metaboličkim rizicima u trudnoći.

I to je možda jedan od ključnih motiva koje žene motivira za gubitak tjelesne težine prije trudnoće.

Da ne prenosi tu transgeneracijsku debljinu na djecu. Takva djeca imaju povećan rizik dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti kasnije u životu, zato što su ih majke predisponirale na to. I danas se općenito govori o tome da taj porast debljine u dječjoj dobi ne nastaje samo zato što loše jedemo i više jedemo, nego zato što je to odraz jednog promijenjenog stila života majke u posljednjih 40, 50 godina, tijekom kojih smo postali deblji.

MagMe: Utječe li debljina muškarca također na neplodnost?

DPB: Apsolutno. I mislim da toga muškarci nisu baš previše svjesni. Naime, debljina, naravno, utječe i na smanjenu razinu testosterona, na umanjenu pokretljivost sperme, što onda u konačnici rezultira i smanjenom oplodnom sposobnošću muškarca. Kad liječimo neplodnost, uvijek upitamo i za indeks tjelesne mase partnera i razgovaramo o tome.

MagMe: Ako je osoba uspjela osvijestiti da joj je debljina potencijalni problem u začeću i kreće u proces borbe s debljinom, koji su idući koraci za tu osobu, što biste joj preporučili?

DPB: Danas se debljinom trebaju baviti svi. Svi liječnici se bave debljinom i u principu vi kad startate s obradom debljine gledate metabolički status žene. Uvijek treba provjeriti šećer, inzulin, HOMA indeks koji govori o inzulinskoj rezistenciji koja je povezana s debljinom, štitnjaču…

Uvijek je prvi korak promjena životnih navika i tjelovježba. Telovježba sama po sebi neće dovesti do redukcije, međutim, povećanjem mišićne mase vi ipak ubrzavate metabolizam i mijenjate svoj pogled na cijelu priču u mozgu. Tako da se prvo savjetuje promjena životnih navika s kalorijskom restrikcijom.

Ono što je dokazano da gubitak tjelesne mase od čak pet do 10 posto poboljšava ovulacije i generalno ishode trudnoće.

Međutim, ono što je problem da mnogi, uz tjelovježbu i promjenu životnih navika ne uspijevaju reducirati tjelesnu masu ili je reduciraju pa ponovno počnu s lošim prehrambenim navikama. I tako ukrug. I zato smo mi danas sretni da postoje GLP-1 lijekovi koji su registrirani za liječenje debljine i oni su, naravno, namijenjeni parovima. Naglašavam parovima, koji ne uspiju reducirati svoju tjelesnu masu na ove konzervativne načine.

Vrlo često u Zavodu za humanu reprodukciju u Petrovoj, gdje sam zaposlena, upravo s neplodnim parovima koji imaju problem s prekomjernom tjelesnom masom, radimo i s GLP-1 lijekovima kao pripremom za trudnoću.

MagMe: Nakon što osoba završi proces liječenja debljine uz lijek, koliko brzo nakon smije krenuti na rad na začeću, odnosno je li to dvoje povezano? Koliko možda treba pričekati od uzimanja lijeka?

DPB: Kad govorimo o primjeni GLP-1 lijekova kod pretilih osoba, naravno da bi bilo divota da mi postignemo nekakvu idealnu tjelesnu masu za trudnoću. Međutim, to u praksi sigurno nije kod svih moguće i ne možete vi zabraniti nekome da ide u zanošenje ili u liječenje koje mi provodimo. Znači, zapravo cilj je kod takvih osoba je postići metabolički optimum. Iako pretila osoba nikad nije zdrava, ali se može postići metabolički balans da ih možete uopće puštati u trudnoću.

A sad kad govorimo o lijekovima, ti lijekovi nisu registrirani za korištenje u trudnoći. To ne znači da oni štete, nego jednostavno nisu provedena testiranja na trudnicama, kao i u većini lijekova. Po napucima se zapravo prestaje s korištenjem tih lijekova najmanje dva mjeseca prije trudnoće kako bi se lijek izlučio iz organizma i u to vrijeme se nastavlja sa suplementacijom folnom kiselinom i sličnim, te pokušajima održavanja zdravih prehrambenih navika.

Žene koje se bore s neplodnošću su poprilično motivirane da u tom periodu izdrže i naravno da im treba emotivna podrška da izdrže i trudnoću.

Jer znamo da su Hrvati skloni jedenju za dvoje u trudnoći, što nije potrebno niti normalno.

MagMe: Dotakli smo se debljine, ali ima i drugih čimbenika koji otežavaju put do majčinstva. Prema iskustvima iz moje okoline, rad štitnjače je također jedan od čimbenika koji utječe na začeće, i treba biti u određenom intervalu da bi tijelo prihvatilo trudnoću. Spomenuli ste da svaka žena uopće prije kretanja u ovaj proces treba provjeriti rad štitnjače, ali gdje je moramo “dovesti”?

DPB: Danas je apsolutno najveći najčešći uzrok neplodnosti sindrom policističnih jajnika. Gotovo 25 posto uzroka neplodnosti otpada na sindrom policističnih jajnika. I to se značajno pogoršava s debljinom, pa i nekoliko kilograma više  pogoršava cijelu situaciju. Isto kao što žene nisu ni svjesne da nekoliko kilograma više zapravo može i remetiti ovulaciju, kao i nekoliko kilograma premalo.  Osim sindroma policističnih jajnika, povećan je i porast endometrioze koja utječe na to.

I jedan od ključnih čimbenika koji želim naglasiti, pogotovo ženama, da je više od 50 posto uzroka neplodnosti kod partnera, odnosno na strani muškarca.

Prema tome, ako postoji problem sa začećem, onda je prva stvar koja se radi spermiogram partnera, tako da ne bi prošao period da žena hoda stoljećima na obradu, a ne radi se obrada partnera.

Da se vratim na štitnjaču – zna se da se poremećene vrijednosti štitnjače mogu dovesti do izostanka ovulacije, a time i smanjene šanse za zanošenje, a onda naravno i do većeg rizika spontanih pobačaja i komplikacija u trudnoći. Zato bi se u toj prekoncepcijskoj skrbi trebalo uvijek napraviti vrijednosti TSH, i to bi trebalo biti u nekom rasponu do 2,5. Ako su te vrijednosti povišene, onda se daju lijekovi koji spuštaju te vrijednosti TSH u optimalnu razinu. Ono što bi bilo isto uputno odrediti kod obrade štitnjače je titar antitijela. Jer danas je sve češći taj Hashimotov tiroiditis koji generalno, po današnjim stavovima, sam po sebi neće utjecati na neplodnost. Međutim, te žene imaju veći rizik da se u trudnoći prijeđe u subkliničku hipotireozu koja onda pak posljedično može mijenjati tijek trudnoće. Tako da je pametno kod žena, odrediti antitijela i ako već znaju da imaju Hashimota, a onda se određuju hormoni štitnjače tijekom trudnoće i uvodi terapija po potrebi.

MagMe: Postoje slučajevi žena koje su iz prve ostale trudne, a takve priče često mogu obeshrabriti one koji par mjeseci pokušavaju, misleći da je to jedino normalno. Nakon kojeg vremenskog perioda bi se te žene trebale obratiti liječniku za pomoć?

DPB: Ako je to iz prve, onda smo jako sretni. Jer ljudi nisu baš tako jako plodni kao vrsta. Kad je sve u redu, kod zdravog, mladog para, imaju šansu za spontanu trudnoću svega 20 do 25 posto po jednom ciklusu. Prema tome, to i nije baš velika šansa da se ostane trudan isprva. Računa se da, ako u jednom paru u dobi do 35 godina, žena ne dođe do trudnoće u roku od 12 mjeseci redovitih spolnih odnosa, onda bi trebalo zatražiti pomoć. Nakon 12 mjeseci nezaštićenih spolnih odnosa, govorimo o neplodnosti.

Situacija se mijenja s dobi. Kad žena ima više od 35 godina, onda ne čekamo godinu dana, već počinjemo obradu nakon šest mjeseci, jer kao što sam rekla, računamo da pada i broj i kvaliteta jajnih stanica, pa trebamo reagirati brže.

U situacijama kad žena ima sindrom policističnih jajnika, problema sa štitnjačom ili bilo koju bolest koja može dovesti do smanjene plodnosti, ne treba čekati 12 mjeseci nego bi se trebalo odmah, čak i u prekoncepciji, javiti liječniku, kako bi se planiralo što napraviti dalje.

MagMe: U svakom slučaju, ima nade za sve u nekom trenutku, to je ono što želimo naglasiti.

DPB: Apsolutno ima nade za sve, ali u krajnjoj liniji, što prije, to bolje. Uvijek postoji pomoć liječnika. Zato smo tu i zato se i bavimo pomoći pri začeću. Čak i ako postoje nekakvi problemi, većinu situacija rješava moderna medicina. Problem, naravno, ostaje sa starijom dobi gdje ni medicina ne može zaustaviti vrijeme.

* Ako vas zanimaju teme slične ovoj predbilježite se na MagMe newsletter! Svoju email adresu možete upisati u predviđeno mjesto niže na stranici.

Fotografije i video: Vigor Klaić